(https://www.facebook.com/guido.silvestri.9/posts/10221540875607307)
Guido Silvestri dà un contributo da par suo al dibattito sulle necessità del lock-down e della sua durata, fornendo una visione condivisibile nelle grosse linee, relativamente ad alcuni elementi di isteria collettiva, ma che, al contempo, rende necessari alcuni chiarimenti.
È evidente che, essendo io un clinico medico con esperienza di epidemiologia cardiovascolare, il mio punto di vista non potrà scendere nel dettaglio di cosa “potrebbe” succedere al virus, essendo molto lontano dalla competenza specifica che Guido Silvestri può mettere in campo, ma articolerà un ragionamento di tipo molto meno tecnico.
Per chiarezza, dividerò il mio intervento in paragrafi.
ATTENUAZIONE DELL’INFEZIONE
Che l’epidemia stia perdendo forza è sotto gli occhi di tutti. Ma non sono sotto gli occhi di tutti le ragioni di questa perdita di forza. Di una cosa non esiste ancora evidenza (lo so, questa è una parola che non piace), e cioè del fatto che il virus stia perdendo capacità infettante, cioè che stia mutando in modo favorevole. È possibile che questo accada, perché SARS-CoV2 ha capacità mutagene, benché molto minori rispetto ai virus influenzali, ma può accadere anche il contrario, come suggerito da un recente studio condotto a Los Alamos in New Mexico, ma non ancora recensito e pubblicato (https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.29.069054v2).
Quello che certamente possiamo affermare è che:
- sta migliorando la nostra comprensione del quadro clinico indotto da SARS-CoV2 (1);
- di conseguenza, benché manchino ancora terapie specifiche, si affacciano possibilità terapeutiche attraverso combinazioni di farmaci già disponibili, che sembrano avere qualche possibilità di incidere sull’esito della malattia (2), specie se usati precocemente (3);
- le terapie intensive si sono più attrezzate a far fronte ai casi gravi di COVID-19 ed in qualche misura all’ondata epidemica, benché, in questa circostanza, mettendo a repentaglio anche giovani senza esperienza.
Ma c’è un altro elemento che in generale viene sottovalutato dai virologi, ed è l’interazione che il virus ha con l’ambiente, interazione che si modifica nel corso di una epidemia. Un virus a basso tasso di mortalità, come è probabilmente questo, causa una varietà di presentazioni cliniche in relazione alla suscettibilità all’infezione, suscettibilità che dipende da molti fattori, demografici, ambientali ed anche genetici (4). Ormai sappiamo con certezza che in una popolazione non immunizzata la malattia indotta da SARS-CoV2 si presenta in forme molto diverse, che vanno da quelle fulminanti, che portano alla morte in pochi giorni, a quelle asintomatiche, passando per un range di severità tra i più ampi della storia della medicina.
È del tutto chiaro, a prescindere da calcoli ed evidenza, che un virus colpisce prima di tutto ed in modo più severo i membri più suscettibili di una popolazione e che una volta che la parte più suscettibile della popolazione è stata abbattuta, la presenza del virus sarà sempre meno evidente, dato che la malattia insorgerà in forme più benigne in parti di popolazione sempre meno suscettibili, riducendo intensità e severità della manifestazione clinica. Questa è la ragione principale dell’attenuazione dell’epidemia. Il viraggio verso la stagione calda probabilmente aiuta.
Per quanto detto è, secondo me, un errore di valutazione attribuire ad una riduzione di virulenza il declino della curva epidemica, per qualche mutazione che è da dimostrare e che può andare in entrambe le direzioni. Ma se le cose stessero come io ho brevemente postulato, non si dovrebbe sottovalutare quanto ottenuto dal lock-down, specie nelle regioni che lo hanno attuato precocemente.
LOCKDOWN E POPOLAZIONE SUSCETTIBILE
Il problema è che con il lock-down noi abbiamo sottratto al virus una proporzione ingente di popolazione suscettibile, che senza il lock down si sarebbe infettata ed avrebbe sviluppato malattia severa, e che, però, nel frattempo, è rimasta suscettibile. Silvestri sostiene che “noi non sappiamo cosa sarebbe successo se avessimo fatto un “lock-down” meno serrato – come in Svezia”. Questo non è completamente esatto. In realtà, gli epidemiologi lo hanno sempre saputo ed anche detto. Una recentissima e brillante analisi condotta sui dati tedeschi, e sui cambiamenti di rotta prodotti dal governo tedesco durante l’epidemia, dimostra in modo inequivocabile l’efficacia del lock-down pronunciato (strict social distancing) nel contenere il contagio e le vittime, in modo persino superiore a quello che avremmo potuto aspettarci dall’esperienza diretta in Italia (5). In più, questa stessa analisi dimostra che un lock-down meno spinto (mild social distancing) non produce che scarsi effetti (vedi figura):
Molta della popolazione più suscettibile era formata da anziani fragili, che nel settentrione del Paese (specie in Lombardia) sono stati sterminati nelle RSA, mentre nel Sud sono stati molto più protetti, semplicemente perché le RSA sono rare, e molti anziani restano nelle loro abitazioni assistiti da familiari (un effetto della disoccupazione endemica del meridione del Paese). Se si riaprisse tutto come se niente fosse successo e le previsioni sull’attenuazione della capacità infettante del virus con il caldo si rivelassero erronee (come è possibile dato che per esempio a Singapore l’epidemia è scoppiata con temperature tra i 25 ed i 30°), e se si consentisse un transito tra regioni incontrollato, con il virus ancora molto presente nella parte di popolazione meno suscettibile o persino resistente (Lombardia, Emilia-Romagna, Piemonte), l’epidemia riprenderà perché esporrà di nuovo a rischio quella parte più suscettibile della popolazione. Questa parte a rischio elevato è stata finora protetta dalla severità del lock-down e dalla rapidità e con cui questo è stato imposto (l’esempio lombardo, a confronto con il Veneto, dimostra che quanto più il provvedimento viene ritardato, tanto più diventa difficile contenere l’epidemia e l’esplosione simultanea di casi che richiedono l’accesso ospedaliero), tanto più perché ignoriamo ancora le caratteristiche della risposta immunitaria al virus, specialmente in questa sottopopolazione a rischio elevato (6). E, ripeto, il nefasto incrocio tra altissima capacità di contagio e saturazione della capacità di gestione ospedaliera può ancora mandare in tilt il sistema sanitario, anche se ci si augura (ma è solo un augurio) non ai livelli della prima ondata.
La Svezia è un pessimo esempio. Il governo svedese ha scelto consapevolmente la strage. Se si considera quello che è successo in Svezia, con la loro struttura sociale (tantissimi single e nessun anziano, o quasi, accudito in casa, ma tutti in RSA efficientissime) e con la risibile densità abitativa (23,1 abitanti/km²), e si confronta con la Lombardia che ha lo stesso numero di abitanti, ma una densità abitativa più di 20 volte maggiore, ci si rende conto di che cosa poteva succedere se la giunta regionale lombarda avesse continuato a prendere sottogamba il diffondersi del contagio, come ha fatto fino a marzo. La situazione svedese andrebbe meglio comparata con la situazione in Italia meridionale, che ha adottato un lock-down precoce e che ha una popolazione totale simile (Campania, Basilicata, Puglia e Calabria). L’Italia meridionale ha ad oggi una mortalità cumulativa di 82 decessi per milione di abitanti, a fronte della mortalità cumulativa svedese di 389 decessi per milione, quasi 5 volte superiore, malgrado le abissali differenze in densità abitativa. E, si badi bene, questo è un confronto che andrebbe pesato anche per contingenze locali, come l’arrivo in pieno picco epidemico di circa 40.000 persone dal nord in due ondate successive.
MORTALITA’ E LETALITA’
Da quanto ci è dato di capire dai dati a disposizione, il rischio assoluto di mortalità del virus SARS-CoV2 non è elevato, ed il tasso medio di letalità è certamente inferiore rispetto al cugino SARS-CoV. Ma anche questo è difficile da valutare per tre ragioni: 1) le caratteristiche filogenetiche dei ceppi conosciuti (7); 2) le specifiche caratteristiche delle popolazioni colpite; 3) i protocolli locali di attribuzione dei casi fatali.
JAMA ha riportato un test epidemiologico effettuato in un campione di popolazione nella Los Angeles County, per verificare in quante persone fosse avvenuta la sieroconversione che testimonia l’infezione da SARS-CoV2 (8). I risultati suggeriscono che rispetto ai casi accertati, il numero dei contagiati sia stato 43.5 volte superiore. Se lo prendessimo per buono e conclusivo e traslassimo questi risultati alla situazione lombarda, rispetto agli 84.000 casi di infezione accertati, dovremmo attenderci più di 3.5 milioni di contagiati, pari al 37% dell’intera popolazione regionale. Significherebbe anche che il rischio assoluto di mortalità accertata (esiste anche una mortalità non ufficiale che alcune stime danno di dimensioni simili a quella accertata in ospedale) si attesterebbe sullo 0.4% (4 persone ogni 1000 abitanti). Immaginando che il numero reale dei deceduti sia superiore, possiamo stimare che la mortalità in Lombardia sia stata in una forbice che va dallo 0.4 allo 0.8%. Abbastanza allarmante.
Ed il fatto che “la mortalità da COVID-19 abbia coinvolto in gran parte persone molto anziane con età media 79 anni (mediana 80), già ricoverate in strutture sanitarie od ospedaliere e che per l’80% avevano tre o più patologie gravi preesistenti” non toglie che in media, senza COVID-19, questi poveracci avrebbero potuto vivere altri 10 anni (https://www.infodata.ilsole24ore.com/2020/05/15/44638/?refresh_ce=1).
Difficile non tenerne conto. L’impressione che il numero assoluto dei decessi per COVID-19 non sia altissimo cozza anche con l’evidenza che nel primo trimestre 2020 rispetto alla media dei decessi totali del quinquennio 2015-2019, la Lombardia ha registrato un aumento di decessi del 187%, a fronte di un aumento del 24% in Veneto, che rispecchia molto bene la differente politica di restrizione delle due regioni a guida leghista (https://www.istat.it/it/files/2020/05/Rapporto_Istat_ISS.pdf), tardiva nella prima e precoce nella seconda. L’ISTAT mostra anche che nessun aumento o quasi di mortalità si è verificato nelle regioni meridionali che, al pari del Veneto, hanno adottato lock-down molto precoci ma con il vantaggio, sul Veneto, di un arrivo tardivo dell’epidemia.
Come ho cercato di spiegare nei miei articoli divulgativi (http://www.laprimapietra.eu/), il rischio reale del virus SARS-CoV2 è nella rapidità con la quale si diffonde e nei meccanismi attraverso cui il contagio avviene, un punto su cui ancora esistono molti lati oscuri. Personalmente penso che ci siano indizi più che sufficienti per considerarlo un virus “airborne” (cioè che in determinate circostanze ed ambienti si diffonda attraverso l’aria. Se questa velocità di diffusione incontra popolazioni altamente suscettibili, rischia, come ha fatto in questa prima ondata, di inflazionare il sistema sanitario ed amplificare gli effetti della sua letalità. Il “worst case scenario” non è il numero di casi gravi, ma la velocità con cui si presentano in ospedale.
Infine, va sottolineato che nessuno è così pazzo da inseguire il rischio zero, che non si raggiungerà nemmeno quando e se avremo un vaccino molto efficace. Gli epidemiologi cercano solo di operare per minimizzare il rischio, non per annullarlo. Ma è anche compito loro presentare i “worst case scenarios”, che poi, Neil Ferguson a parte, si verificano quando la loro voce viene ignorata da speculazioni prive di reale fondamento, vedi Fauci in USA.
Non mi ripeto su quel che penso della cultura dell’ ”herd immunity”, l’immunità spontanea di gregge, che è dal punto di vista della mia formazione culturale, un abbominio. Chi è interessato può leggermi su La Prima Pietra: http://www.laprimapietra.eu/l-immunita-di-gregge-e-il-neoliberismo-epidemiologico/
- Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation;pre-proof e-pub(DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012).
- Hung IF, Lung KC, Tso EY, Liu R, Chung TW, Chu MY, et al. Triple combination of interferon beta-1b, lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19: an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. 2020.
- de Simone G, Mancusi C. COVID-19: Timing is Important. Eur J Intern Med. 2020.
- Blanco-Melo D, Nilsson-Payant BE, Liu WC, Uhl S, Hoagland D, Moller R, et al. Imbalanced Host Response to SARS-CoV-2 Drives Development of COVID-19. Cell. 2020.
- Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, Wibral M, Neto JP, Wilczek M, et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science. 2020.
- Netea MG, Giamarellos-Bourboulis EJ, Dominguez-Andres J, Curtis N, van Crevel R, van de Veerdonk FL, et al. Trained Immunity: a Tool for Reducing Susceptibility to and the Severity of SARS-CoV-2 Infection. Cell. 2020.
- Gao Q, Bao L, Mao H, Wang L, Xu K, Yang M, et al. Rapid development of an inactivated vaccine candidate for SARS-CoV-2. Science. 2020.
- Sood N, Simon P, Ebner P, Eichner D, Reynolds J, Bendavid E, et al. Seroprevalence of SARS-CoV-2-Specific Antibodies Among Adults in Los Angeles County, California, on April 10-11, 2020. JAMA. 2020.